Weronika z Łodzi – Zgoda Podopiecznego na udzielenie pomocy przez  Fundację Obrony Praw Dziecka KAMAKA

Sygnatura akt: XII C 1550/15 (XII C 1603/15) Łódź 12 styczeń 2016 r.

Sąd Okręgowy w Łodzi
XII Wydział Rodzinny Cywilny

Sprawa z powództwa Szymona _____________ (Joanny ______________ ) przeciwko Joannie ______________ (Szymonowi ____________ ) o rozwód

Powód / pozwany: Szymon ____________, zamieszkały w Łodzi (94-___), ul. _________________ __ m. ___,
Pozwana / powódka: Joanna ________________,
Przedstawiciel społeczny: Fundacja Obrony Praw Dziecka KAMAKA OPP z siedzibą w Bochni 32-700, ul. Heleny Modrzejewskiej 29 – występująca w imieniu małoletniej Weroniki _______________.

OŚWIADCZENIE WOLI
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przystąpienie do niniejszej sprawy Krzysztofa M. Kokoszki i innych osób występujących z ramienia Fundacji Obrony Praw Dziecka Kamaka w roli osób godnych zaufania a Fundacji Obrony Praw Dziecka Kamaka w roli przedstawiciela społecznego.

Z poważaniem,

Szmon ______